ГИГИЕНА И РЕАБИЛИТАЦИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ И ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА.

Ваш город:
Санкт-Петербург
  • Санкт-Петербург
  • Москва
  • Тверь
  • Архангельск
  • Северодвинск
Пункты выдачи товара:7
Ваше местоположение Санкт-Петербург ? ДаИзменить регион
Регистрация

8 (812) 655-04-55

Санкт-Петербург

8 (499) 404-25-66

Москва

8 (911) 566-91-69

Архангельск

8 (8184) 58-40-72

Северодвинск

8 (499) 404-25-66

Москва

ФОРМА N 088/У-06

Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

__________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи “__» _______ 20__ г. <*>

1.   Фамилия,    имя,   отчество  гражданина,   направляемого   на
медико-социальную экспертизу (далее — гражданин): ________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________
4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя   гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): _______________
5.  Адрес   места   жительства   гражданина  (при отсутствии места
жительства  указывается  адрес пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации): _____________________________
__________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  группы,
категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ______
__________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах:
__________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10.  Кем  работает  на  момент  направления   на медико-социальную
экспертизу _______________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность,
__________________________________________________________________
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих
граждан сделать запись: «не работает»)
11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   работает
гражданин: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________
__________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): __________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  категория,
звание): _________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________
17. Профессия (специальность), для  получения  которой  проводится
обучение: ________________________________________________________
18.      Наблюдается      в       организациях,        оказывающих
лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.
19.  История  заболевания  (начало,  развитие,  течение, частота и
длительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровительные  и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот
период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
нарушениям функций организма)
20.   Анамнез  жизни  (перечисляются   перенесенные   в    прошлом
заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым
отягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка
указывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери, сроки
формирования      психомоторных     навыков,     самообслуживания,
познавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и ухода за
собой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,
с опережением)):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21.   Частота   и   длительность   временной    нетрудоспособности
(сведения за последние 12 месяцев):

N

Дата (число,  
месяц, год)   
начала временной 
нетрудоспособности

Дата (число,   
месяц, год)   
окончания     
временной     
нетрудоспособности

Число дней    
(месяцев и дней) 
временной     
нетрудоспособности

Диаг-
ноз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22.   Результаты   проведенных     мероприятий     по  медицинской
реабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   программой
реабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направлении,
указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии,
реконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    лечения,
технических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том  числе
протезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые они были
предоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые удалось
компенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,  либо
делается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутствуют):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23.  Состояние  гражданина  при  направлении  на медико-социальную
экспертизу
(указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  врачами
других специальностей):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24.     Результаты    дополнительных     методов      исследования
(указываются       результаты       проведенных      лабораторных,
рентгенологических,        эндоскопических,        ультразвуковых,
психологических, функциональных и других видов исследований):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.
26.   Оценка   физического   развития:   нормальное,    отклонение
(дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, высокий
рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  отклонение
(нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

в) осложнения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30.    Клинический      прогноз:    благоприятный,    относительно
благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
31.  Реабилитационный   потенциал:  высокий,   удовлетворительный,
низкий (нужное подчеркнуть).
32.   Реабилитационный   прогноз:   благоприятный,    относительно
благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
33.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное
подчеркнуть):  для  установления инвалидности, степени ограничения
способности    к    трудовой    деятельности,    степени    утраты
профессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разработки
(коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида
(программы  реабилитации  пострадавшего  в  результате несчастного
случая  на  производстве  и  профессионального  заболевания),  для
другого (указать): _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
34.  Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитации для
формирования  или  коррекции индивидуальной программы реабилитации
инвалида,   программы   реабилитации  пострадавшего  в  результате
несчастного    случая    на   производстве   и   профессионального
заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии
(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,
ставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хирургии
(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,
ставшего  причиной  инвалидности), технических средств медицинской
реабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезирования,
заключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,
кратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в
специальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  результате
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
о  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения последствий
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: ___________  ____________________
(подпись)       (расшифровка
подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________  __________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)
____________  __________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)
____________  __________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза
------------------------------------------------------------------

Подлежит  возврату  в   организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь,   выдавшую  направление   на
медико-социальную экспертизу

Обратный талон

__________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________
2. Дата освидетельствования: __________________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4.    Диагноз    федерального     государственного      учреждения
медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) осложнения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.  Виды  нарушений  функций  организма  и степень их выраженности
(согласно        классификациям,       утвержденным       Приказом
Минздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.   N  535
(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и степень
их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным
Приказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.    Решение    федерального     государственного      учреждения
медико-социальной  экспертизы:
установлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  группы,  по
категории «ребенок-инвалид“ (нужное подчеркнуть);
определена   первая,    вторая,    третья   степень    ограничения
способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ____________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____
дата переосвидетельствования: ____________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
рекомендации       по        профессиональной,         социальной,
психолого-педагогической реабилитации: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________
__________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: “__» ___________ 20__ г.

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________  ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.